Современные подходы к лечению

Обратите, пожалуйста, внимание, что основным источником информации о лечении заболевания и используемых лекарственных средствах может быть только лечащий врач, помогающий преодолеть болезнь.

Основной целью терапии анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) является уменьшение интенсивности боли и скованности, а также поддержание максимально возможного объема движений в позвоночнике и суставах. Более радикальная цель — предотвращение или замедление прогрессирования болезни при анкилозирующем спондилоартрите - до последнего времени не ставилась, так как ее реализация была невыполнима. Лишь в последние несколько лет, по мере изучения ингибиторов ФНО-α, появилась обоснованная надежда на осуществление такой цели. Но эти препараты не заменяют и не отменяют традиционную терапию, эффективную у многих больных c диагнозом болезнь Бехтерева.

С клинической точки зрения анкилозирующему спондилоартриту свойственна отчетливая спонтанная волнообразность течения. Поэтому алгоритм терапии различается в разные периоды болезни и зависит от активности клинических проявлений, варианта течения болезни и степени функциональной недостаточности.

Лечение болезни Бехтерева включает следующие группы препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

У большинства пациентов с анкилозирующим спондилоартритом основу лекарственной терапии в течение всей болезни составляют НПВП. Их роль при анкилозирующем спондилоартрите следует оценивать выше, чем, например, у больных ревматоидным артритом или остеоартрозом, где НПВП рассматриваются исключительно как симптоматические средства. Постоянное применение НПВП благоприятно влияет на течение и исходы анкилозирующего спондилоартрита. Полагают, что в случае регулярного приема НПВП может замедляться оссификация позвоночника.

НПВП должны быть назначены больному анкилозирующим спондилоартритом сразу после установления диагноза. Наиболее эффективными считают диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид.

Главное достоинство преимущественных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) состоит в большей безопасности для желудочно-кишечного тракта. У пациентов с анкилозирующим спондилоартритом частота этих осложнений ниже вследствие меньшей встречаемости таких факторов риска, как пожилой возраст и одновременное применение глюкокортикостероидов (ГКС). Показаниями для применения ингибиторов ЦОГ-2 у больных анкилозирующим спондилоартритом являются: плохая переносимость не менее двух «классических» НПВП, высокий исходный риск язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также развитие НПВП-гастропатии на фоне длительного применения «классических» НПВП. Наиболее эффективными препаратами из этой группы у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом являются мелоксикам и нимесулид.

Вопрос о длительности приема НПВП решается индивидуально. Многое зависит от степени облегчения, которое приносит больному это лечение. При необходимости избранный препарат может и должен применяться непрерывно (в варьирующих дозах). Целесообразно при улучшении состояния пытаться снижать дозу до минимально эффективной, а при обострении повышать ее до максимальной. При плохой переносимости со стороны ЖКТ или наличии факторов риска нужно назначать гастропротективные препараты.

НПВП не излечивают заболевания, но позволяют уменьшить воспаление, боль и сохранять правильную осанку. Хотя они далеко не всегда способны подавить активность болезни в достаточной мере, у большинства пациентов они позволяют сохранять трудоспособность.

К сожалению, НПВП иногда вызывают серьезные побочные реакции (чаще всего со стороны ЖКТ: гастриты, язвенную болезнь), что существенно ограничивает их длительное применение.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

При артрите периферических суставов и энтезитах (в области пяток, таза и т. д.) целесообразны локальные инъекции глюкокортикостероидов. ГКС для приема внутрь назначаются больным анкилозирующим спондилоартритом только по особым показаниям: увеит, не поддающийся адекватной локальной терапии, кардит и аортит, IgA-нефропатия, лихорадка, не устраняющаяся НПВП. Длительность приема ГКС в этих случаях должна быть небольшой (недели, редко месяцы). При спондилите, артрите периферических суставов, энтезите ГКС в небольших дозах при приеме внутрь обычно менее эффективны, чем НПВП.

Если, несмотря на лечение болезни Бехтерева, сохраняется высокая активность анкилозирующим спондилоартритом, отмечается коксит и/или выраженный спондилит, то должен обсуждаться вопрос о кратковременном (в течение 1-3 дней) внутривенном применении высоких доз ГКС. Яркий лечебный эффект, быстро достигаемый у большинства таких больных, сохраняется обычно недолго (1-2 недели), но в отдельных случаях, когда улучшение длится 3 месяца и более, в случае обострения анкилозирующего спондилоартрита целесообразно повторение данного метода терапии.

Сульфасалазин и другие

медленнодействующие противовоспалительные препараты

При упорном часто рецидивирующем артрите и энтезите, показан сульфасалазин. Этот препарат применяется не менее 3-4 месяцев, а при успехе терапии (и хорошей переносимости) — и дольше (в той же дозе). По тем же показаниям при анкилозирующем спондилоартрите применяют метотрексат, однако удовлетворительный положительный эффект этого препарата наблюдается только у отдельных больных. В случае преобладающего поражения позвоночного столба положительные результаты применения сульфасалазина и метотрексата отмечаются редко.

Лечение болезни Бехтерева этими препаратами требует постоянного наблюдения врача-ревматолога и частого исследования анализов крови и мочи.

Биологические (антицитокиновые) препараты,
ингибиторы медиаторов воспаления

В последние годы получены убедительные доказательства эффективности при анкилозирующем спондилоартрите двух препаратов, относящихся к классу биологических агентов, ингибирующих фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α) - инфликсимаба и этанерцепта.

Инфликсимаб, представляющий собой химерные (гибридные мышиные и человеческие) моноклональные антитела к ФНО-альфа, и другие биологические препараты зарегистрированы для лечения анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) в России.

В отличие от иммунодепрессантов, которые подавляют иммунную систему не специфически, инфликсимаб оказывает строго целенаправленное действие. Он блокирует именно те механизмы развития болезни, которые вызывают воспалительный процесс и способствуют его поддержанию. Хотя инфликсимаб, подавляя уровень ФНО-α, может также снижать способность иммунной системы бороться с инфекциями.

Применение инфликсимаба обсуждается в том случае, если активность болезни остается высокой, несмотря на использование полной суточной дозы хотя бы двух НПВП разных химических групп на протяжении трех последовательных месяцев. У больных с артритом периферических суставов должна быть испытана локальная терапия кортикостероидами, а также сульфасалазин (в течение 3-4 месяцев).

Общая длительность заболевания не имеет значения, однако следует учитывать, что ограничения движений и боль, обусловленные необратимыми последствиями воспаления (анкилозирование позвоночника, выраженная деструкция суставов и т. п.), терапии инфликсимабом не поддаются.

Перед решением вопроса о применении инфликсимаба должно проводиться всестороннее обследование пациента.

Противопоказанием к применению инфликсимаба считается непереносимость в прошлом лекарственных препаратов, содержащих мышиные антитела, тяжелый инфекционный процесс, умеренная и выраженная сердечная недостаточность, беременность и грудное вскармливание, возраст менее 18 лет.

Эффект лечения выявляется, как правило, уже после первой инфузии, в последующем он может нарастать, и достигает максимальной выраженности после трех инфузий препарата. Значительное улучшение отмечается примерно у 60% больных.

Необходимости в одновременном применении метотрексата при анкилозирующем спондилоартрите (в отличие от ревматоидного артрита) нет. Доза НПВП или других противовоспалительных препаратов по мере развития улучшения может быть постепенно сокращена.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Не меньшее значение имеют постоянные занятия спортом или лечебной физкультурой (ЛФК), массаж мышц спины, а также выполнение рекомендаций по поддержанию правильной осанки (предупреждение развития сутулости и «позы просителя»).

Поражение позвоночника, вне зависимости от степени активности анкилозирующего спондилоартрита, является показанием для ежедневных занятий лечебной физкультурой, целью которой является предупреждение быстрого развития ограничений движений и формирования кифоза, особенно шейного отдела. Различные физиотерапевтические и бальнеотерапевтические методы лечения, хотя и весьма популярны, но обычно имеют лишь вспомогательное значение, причем только у пациентов со стойко низкой активностью болезни.

Задачи ЛФК при анкилозирующем спондилоартрите

1. Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстро)

2. Профилактика деформаций

3. Лечение уже наступивших деформаций

4. Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц

5. Уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома

6. Развитие компенсации, правильного функционального стереотипа

7. Увеличение дыхательной возможности легких

Для поддержания правильной осанки с успехом используется массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение болезни Бехтерева. Это позволяет довольно хорошо улучшить самочувствие, уменьшить потребность в лекарствах. Тем не менее, массаж и физиотерапия имеют дополнительное значение и не могут полностью заменить медикаментозное лечение и лечебную физкультуру.

Физиотерапия и санаторное лечение

Физиотерапия считается дополнительным методом лечения анкилозирующего спондилоартрита, ее проведение целесообразно только в условиях стационара или санаторного лечения. При обострении наиболее часто используется электрофорез противовоспалительных препаратов (хлористый литий, хлористый кальций) на пораженную область позвоночника. Отмечается снижение болевого синдрома и скованности после проведения уже первых процедур.

При поражении тазобедренных суставов используется магнитно-лазерная терапия или ультразвук с гидрокортизоном.

В период стихания обострения может проводиться санаторно-курортное лечение в специализированных для лечения опорно-двигательного аппарата санаториях (Пятигорск, Саки, Мацеста) и курортах, разрешается использование сероводородных или радоновых ванн, без изменения при этом рекомендуемой медикаментозной терапии.

Прогноз лечения

Воспаление при анкилозирующем спондилоартрите продолжается на протяжении всей болезни и не склонно полностью затухать, даже когда наступает анкилозирование позвоночника. С клинической точки зрения анкилозирующему спондилоартриту свойственна отчетливая спонтанная волнообразность активности.

Для выбора терапии помимо учета активности необходимо принимать во внимание факторы, определяющие неблагоприятный прогноз анкилозирующего спондилоартрита. К ним относятся: коксит, стойкий артрит периферических суставов, развитие болезни в детском возрасте, раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника, поражение височно-нижнечелюстных суставов, системные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз), неэффективность НПВП. Считается, что прогноз последующих функциональных нарушений определяет состояние пациента через 10 лет от начала болезни. Если к этому времени значительных нарушений функции не отмечается, то прогноз благоприятен, и наоборот.

Наиболее важными факторами, имеющими значение для прогноза функциональной недостаточности, являются возраст начала и клинический вариант начала анкилозирующего спондилоартрита, быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.

Одним из основных факторов неблагоприятного прогноза больных анкилозирующим спондилоартритом является поражение тазобедренных суставов (коксит) и шейного отдела позвоночника. Коксит чаще возникает у детей и юношей и в большинстве случаев является двусторонним. У взрослых коксит чаще развивается в течение первых 10 лет болезни. Клинической особенностью течения коксита у больных анкилозирующим спондилоартритом является нестойкость клинических проявлений, волнообразность течения в первые годы, поэтому следует придавать значение даже небольшим болям и ограничениям движений в тазобедренных суставах. Формирование шейного кифоза, так же как и поражение височно-нижнечелюстных суставов, часто протекает безболезненно или сопровождается небольшими болями. В целом прогноз для жизни у больных анкилозирующим спондилоартритом благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза.

Несмотря на хроническое течение анкилозирующего спондилоартрита и возможные побочные действия лечения, больные могут много лет поддерживать активный образ жизни. При нетяжелом течении заболевания продолжительность жизни большинства больных не отличается от общей популяции.