Симптомы

Для начинающегося анкилозирующего спондилоартрита очень характерны перемежающиеся (т.е. перемещающиеся с одной стороны на другую) боли в области ягодиц, которые обусловлены сакроилеитом. Также отмечаются боли в нижней части спины, которые могут отдавать в проксимальные отделы бедер, что также свойственно сакроилииту. Вследствие воспаления энтезисов (седалищные бугры, гребни подвздошных костей, вертелы бедренных костей) возможны боли в области таза.

Обычно заболевание развивается постепенно, появляются небольшие боли в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника. Боли бывают стойкие и уменьшаются лишь на время после приема лекарств. Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, что порой происходит незаметно для самого больного и выявляется только при специальном обследовании врачом. Иногда боли бывают очень слабыми или даже отсутствуют, а единственным проявлением болезни является нарушение подвижности позвоночника.

В некоторых случаях ограничения движений и боли в шейном отделе позвоночника наблюдаются с первых лет заболевания. У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело.

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем. Наиболее часто поражаются глаза, проявляется это болью и покраснением одного глаза, светобоязнью. В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у окулиста, лечение надо начинать сразу после установления диагноза увеита (иридоциклита), чтобы избежать нарушения зрения. Другие внесуставные проявления встречаются редко: поражения аортального клапана, нарушения сердечной проводимости, поражение почек, легких.

Диагностика

Диагностика анкилозирующего спондилоартрита, как правило, затруднена. Это определяется рядом причин:

• малосимптомное или волнообразное течение начальных аксиальных проявлений болезни — пациенты редко обращаются за медицинской помощью;

 

• медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита - одного из обязательных диагностических критериев этого заболевания;

 

• трудности в интерпретации состояния крестцово-подвздошных сочленений на ранних стадиях сакроилеита, особенно у детей и подростков.

Как можно попытаться установить диагноз анкилозирующего спондилоартрита своевременно? Для этого необходимо повышенное внимание к пациентам молодого возраста, у которых болевые ощущения в нижней части спины имеют так называемый воспалительный характер, а также своеобразную локализацию.

Критерии воспалительных болей в нижней части спины (боли считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков):

• начало болей у пациентов в возрасте менее 40 лет;

• продолжительность болей 3 месяца и более;

• постепенное начало болевых ощущений;

• утренняя скованность (тугоподвижность), продолжающаяся не менее 30 минут; уменьшение болей после упражнений.

Воспалительный генез болей в нижней части спины подтверждается выраженным эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемых в полной суточной дозе.

Следует отметить, что сходные боли в спине могут наблюдаться и при других заболеваниях (юношеский остеохондроз и остеопороз, болезнь Шейермана-Мау, остеомиелит позвоночника и др.), но у лиц молодого возраста они должны вызывать настороженность в отношении развития именно АС, и быть поводом для дополнительного обследования. У таких пациентов целесообразно подробное изучение анамнеза болезни и семейного анамнеза (в поисках симптомов, характерных для всей группы серонегативных спондилоартритов), проведение рентгенографии таза, исследование СОЭ, а также определение HLA-B27.

Воспаление крестцово-подвздошных суставов, с которого начинается анкилозирующий спондилоартрит, не всегда сопровождается сильными болями, но обязательно вызывает изменения суставного хряща и костей, которые можно зафиксировать на рентгенограммах. Сами по себе эти изменения не оказывают существенного влияния на самочувствие больных, но очень характерны для данного заболевания и позволяют правильно поставить диагноз на ранней стадии, когда еще не успели сформироваться сращения между позвонками и имеются благоприятные условия для лечения. Поэтому при подозрении на анкилозирующий спондилоартрит обязательно производится рентгеновский снимок таза, на котором можно хорошо рассмотреть крестцово-подвздошные суставы. Иногда изменения в этих суставах в начале заболевания минимальные и недостаточно характерны для точной установки диагноза, тогда проводится повторный снимок через год-два и при сопоставлении результатов можно оценить имеющиеся изменения более достоверно.

Более чувствительным методом для обнаружения сакроилеита считается магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая иногда увидеть признаки сакроилеита гораздо раньше, чем они видны на рентгенограммах. Этот метод должен анализироваться опытным врачом ревматологом или специалистом МРТ.

Обязательно проводится исследование на носительство антигена тканевой совместимости HLA В27 (гена предрасположенности). Его наличие является существенным аргументом в пользу диагноза анкилозирующего спондилоартрита.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ. Этот показатель дает возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако он не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления. Кроме того, для уточнения диагноза проводится обследование на кишечные и урогенитальные инфекции (хламидиоз, йерсиниоз и др). Роль этих микроорганизмов в патогенезе заболевания до конца не изучена, но считается, что иногда они могут влиять на степень тяжести болезни Бехтерева или частоту обострений, особенно при поражении периферических суставов.

При первичном посещении проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений анкилозирующего спондилоартрита.

Основная трудность в диагностике анкилозирующего спондилоартрита — это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете, от опыта и интуиции врача.

Классификационные критерии анкилозирующего спондилоартрита:

Воспалительная боль в позвоночнике и/или наличие синовита (асимметричного, преимущественно нижних конечностей) и хотя бы один из следующих признаков (в настоящее время или в прошлом):

• Особый семейный анамнез (наличие у родственников первой или второй степени родства анкилозирующего спондилоартрита, псориатического артрита, острого увеита, реактивного артрита или воспалительных заболеваний кишечника).

• Псориаз (установленный врачом).

• Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит), диагноз которого установлен врачом и подтвержден рентгенологически или эндоскопически.

• Боль в ягодицах перемежающегося характера.

• Энтезопатия (спонтанная боль или болезненность, установленная врачом в месте прикрепления ахиллового сухожилия фасции подошвенного апоневроза к пяточной кости).

• Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 месяца до развития артрита).

• Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит, в течение 1 месяца до развития артрита).

• Сакроилеит, выявленный при рентгенографии: двухсторонний (стадия II-IV) или односторонний (стадия III-IV).

При анкилозирующем спондилоартрите редко удается начать раннюю терапию, так как достоверный диагноз устанавливается у мужчин в среднем через 8,4 года, а у женщин только через 9,8 года после начала заболевания.

Для диагностики анкилозирующего спондилоартрита в ранней стадии требуются знания особенностей клинических симптомов со стороны позвоночника и суставов, умение анализировать рентгенологические изменения со стороны крестцово-подвздошных сочленений, а в последнее время также магнитно-резонансную, рентгенологическую и компьютерно-томографическую картину при различных заболеваниях позвоночника.

При длительном течении анкилозирующего спондилоартрита диагноз не представляет особенных трудностей не только для ревматолога, но и для врача любой специальности. Однако на ранней стадии установление достоверного диагноза анкилозирующего спондилоартрита требует участия ревматолога высокой квалификации.

Известно, что даже в последние годы диагноз анкилозирующего спондилоартрита устанавливается с большим запозданием. У взрослых главная причина запаздывания диагноза заключается в нередком субклиническом или «приступо-образном» дебюте аксиальных проявлений болезни, из-за чего пациенты редко обращаются за медицинской помощью. У детей и подростков в течение многих лет может преобладать артрит периферических суставов, который не всегда легко классифицировать.